All'Ufficiale di Anagrafe del Comune di 
GHEMME

OGGETTO: Domanda di iscrizione anagrafica nello schedario della popolazione temporanea. 

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in ___________________________________________________________ il ___________________ cittadino/a ________________________________________ di stato civile _________________________ di professione __________________________________ titolo di studio _____________________________ codice fiscale ___________________________________________  [_] iscritto/a nell'anagrafe del Comune di ________________________________________ con abitazione in ______________________________ [_]  residente nello Stato estero di __________________________________ e dimorante in questo Comune in Via/Piazza ___________________________________________________________ n. _______ int. ____ telefono ___________________ non trovandosi, al momento, nella condizione per stabilire la residenza in questo Comune per i seguenti motivi: _________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
C H I E D E
[_] per sè  [_] per sè e per le persone sotto indicate;
l'iscrizione nello schedario della popolazione temporanea, previsto dall'art. 8, Legge 24 dicembre 1954, n. 1228 e dall'art. 32, D.P.R. 30 maggio 1989, n. 223.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste all'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci dichiara: 
- 	di abitare nel Comune da non meno di 4 mesi e precisamente dal ___________________ all'indirizzo sopra indicato; 
[_] 	che oltre a sé, i componenti della famiglia di cui si chiede l’iscrizione sono: 
1) 	Cognome	Nome	Rapporto parentela	
				
	Luogo di nascita	Data di nascita	Cittadinanza	
				
	Paternità	Maternità	Stato Civile	
				
	Titolo di studio	Professione	Codice fiscale	
				
2)	Cognome	Nome	Rapporto parentela	
				
	Luogo di nascita	Data di nascita	Cittadinanza	
				
	Paternità	Maternità	Stato Civile	
				
	Titolo di studio	Professione	Codice fiscale	
				
3)	Cognome	Nome	Rapporto parentela	
				
	Luogo di nascita	Data di nascita	Cittadinanza	
				
	Paternità	Maternità	Stato Civile	
				
	Titolo di studio	Professione	Codice fiscale	
				
DICHIARA INOLTRE
di essere stato informato delle disposizioni relative all'iscrizione nello schedario della popolazione temporanea, ed in particolare che:
-   entro il termine di un anno dalla data di iscrizione verrà cancellato, anche d'ufficio, da tale schedario;
-   che l'iscrizione nello schedario esclude il rilascio di certificazioni anagrafiche da parte del Comune.

Data ___________________			
FIRMA DEL/LA DICHIARANTE (per esteso e leggibile)(1)
_________________________________________

[_] Allega: Copia fotostatica documento di identità del sottoscrittore.
(ovvero)
[_] Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione ________________________________________________________________.

Data ___________________			
L'UFFICIALE DI ANAGRAFE
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(1)  L'istanza va sottoscritta innanzi al dipendente addetto dell'ufficio anagrafe o recapitata/trasmessa con allegata una fotocopia del documento di riconoscimento.

RISERVATO ALL'UFFICIO ANAGRAFE	

L'UFFICIALE DI ANAGRAFE
Vista la relazione del Comando della Polizia Municipale, a norma della legge n. 1228/1954 e del D.P.R. 
n. 223/1989; 
D I S P O N E
[_] 	di procedere all'iscrizione della/e persona/e sopra elencata/e nello schedario della popolazione temporanea; 
[_] 	l'invio della comunicazione prevista dall'art. 10-bis della legge n. 241/1990 in data ________________;  
[_] 	di non accogliere la richiesta di iscrizione nello schedario della popolazione temporanea per le seguenti motivazioni: _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
[_]	___________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Data ___________________					

Timbro

L'UFFICIALE DI ANAGRAFE
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