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ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA 
CON “PROCEDIMENTO SEMPLIFICATO” 

  AL Comune di Ghemme
 (citare l’amministrazione competente 
in base alla normativa regionale di riferimento)

OGGETTO:	Istanza di autorizzazione paesaggistica con procedimento semplificato a norma dell’articolo 146, comma 9, del decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42, e successive modificazioni, disciplinato dal D.P.R. 13 febbraio 2017 n. 31.

Il sottoscritto ___________________________________, residente a ______________________________, Via _______________________________________________, n. ________, tel/fax ___________________, e-mail _____________________________________, pec ________________________________________ Codice Fiscale (o Partita IVA) ______________________________________________________________, 
[_] proprietario  [_] avente titolo in quanto ____________________________________ dell’immobile sito in ________________________________________________,via ___________________________ n. ____
foglio ___________, mappale ____________________,
C H I E D E
a codesta Amministrazione, il rilascio dell’autorizzazione paesaggistica con procedimento semplificato di cui all’art. 3 del D.P.R. 13/2/2017 n. 31 indicato in oggetto per la realizzazione del seguente intervento di lieve entità:
descrizione intervento: ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, riconducibile alla voce B.________ dell’Allegato B al precitato decreto, così come indicato nella documentazione tecnica allegata (composta dalla scheda semplificata e dagli elaborati di progetto) e redatta da _________________________________________,  con sede in _______________________________, via _______________________________________________, n. ________, tel/fax ___________________, e-mail ______________________________, pec_____________________________ abilitato all’esercizio della professione in quanto iscritto al n. ________, dell’ordine/collegio ___________________________ della provincia di _________________.
A tal fine dichiara
che l’intervento necessita di autorizzazione paesaggistica, ai sensi dell’articolo 146 del D.Lgs. n. 42/2004 e s.m.i., in quanto lo stesso ricade in ambito assoggettato a tutela paesaggistica ai sensi:
[_]  dell’art. 136, c. 1, lett. ___) del D.Lgs. n. 42/2004 (citare estremi del provvedimento – D.M./D.G.R.)
[_]  dell’art. 142, c. 1, lett. ___) del D.Lgs. n. 42/2004
[_]  dell’art. 134, c. 1, lett. c) del D.Lgs. n. 42/2004
e che le opere previste sono attribuite alla competenza di codesta Amministrazione ai sensi dell’art. _______, della legge regionale ____________________________________.
In caso di intervento di variante:
Il sottoscritto dichiara altresì che per precedenti interventi su tale immobile è stata rilasciata dall’Ente ______________________, l’autorizzazione paesaggistica n. _________, in data _____________________.
Si allegano a corredo della domanda:
la relazione paesaggistica semplificata come da modello allegato “D” al D.P.R. 31/2017, corredata dai relativi ESTRATTI CARTOGRAFICI, nonché dalla relativa DOCUMENTAZIONE DI PROGETTO E FOTOGRAFICA, redatta da un professionista tecnico abilitato, nella quale sono anche indicate le fonti normative o provvedimentali della disciplina paesaggistica, è descritto lo stato attuale dell'area interessata dall'intervento, è attestata la conformità del progetto alle specifiche prescrizioni d'uso dei beni paesaggistici, se esistenti, ovvero documentata la compatibilità con i valori paesaggistici e sono identificate le eventuali misure di inserimento paesaggistico previste. In detta relazione paesaggistica semplificata, il professionista tecnico abilitato attesta altresì la conformità del progetto alla disciplina urbanistica ed edilizia.

Il richiedente chiede che ogni comunicazione o notificazione degli atti amministrativi inerenti il procedimento venga inoltrata a: 
Sig._______________________________________________________________ tel. _________________ 
Mail _____________________________________ Pec _________________________________________ 
Via ________________________________ n. ______ Comune ___________________________________	

Data ______________________
____________________________________
Firma

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